去哪找河南代生及新生儿肾积水的诊断与治疗的研究进展

自1970年第一例去哪找河南代生尿路畸形被诊断以来 [1]，随着影像学进展，特别是超声产前筛查的应用，发现去哪找河南代生及新生儿肾积水的数目显著增多。这就要求临床工作者对胎儿及新生儿肾积水采取及时、适当的治疗措施，来保存患儿肾功。但胎儿及新生儿肾积水有相当一部分可以自然消除，即生理性肾积水，故了解胎儿及新生儿肾积水诊断的标准，正确及时地处理待胎儿及新生儿肾积水。显得非常必要，现就目前研究情况综述如下。

一、胎儿肾积水的病理演变过程

胎儿肾积水是指胎儿期肾盂集合系统有明显分离。胎儿肾积水大部分都是生理性的[2]，出生前后肾血管阻力、肾小球滤过率（GFR）及肾小管浓缩能力的不同，造成胎儿产前尿流量是产后的4—8倍，这种高的尿流量可能导致无明显梗阻的输尿管扩张。另一方面由于胎儿输尿管的弹力纤维、胶原纤维以及其他一些基质的沉积及排列与生后的输尿管有所不同[3]，其顺应性较高，从而使胎儿输尿管易于迂曲、扩张；最后有些能在生后发育中可得到改善的部分或暂时性的解剖或功能性梗阻也可导致邻近尿路的扩张。这些情况均可以表现为胎儿肾积水，但这种肾积水往往可随着胎儿的发育，肾脏生理及输尿管组织解剖学发生变化，在妊娠结束前或生后头一年自发消退，不需要进一步干预。

而由于真正梗阻因素造成的胎儿肾积水则属于病理性的，可以造成严重的后果。胚胎发育时期上尿路完全梗阻将导致严重囊性发育不良的无功能肾[4]，这一损害的结果与先天无肾畸形相似。这些病例中预后不良的明显指征包括：早期出现肾实质改变、羊水过少、严重先天肾畸形和膀胱输出道梗阻。在严重尿路梗阻的动物模型中，肾血流量（RBF）和肾小球滤过率（GFR）发生迅速而进行性下降，且这种下降无法恢复[5]，小管功能（如钾、磷酸盐的分泌）也显著下降。由于胎儿及新生儿的肾小管短且直，同样程度的梗阻对胎儿的影响比成人更大。Chevvalier等人[6]研究了完全单侧尿路梗阻（UUO）的新生鼠，结果表明发育肾的肾功能随着输尿管梗阻时间的延长成直线性下降。这提示只有尽早解决梗阻，才可能最大限度的保留患侧肾的功能。胚胎发育时期上尿路的部分梗阻往往在生后检查证实为先天性肾积水，既使是双侧受累，也表现为轻度或中度积水。Josephson[13]制作新生鼠轻至中度输尿管梗阻模型，观察到肾血流量（RBF），肾小球滤过率（GFR）和钾分泌可下降至30%左右。患肾功由于健侧肾功能相应提高而在很大程度上被代偿，只有早期解除梗阻才能逆转患侧肾小球功能的丧失。

二 胎儿肾积水的发病率

肾积水是产前筛查发现的最常见的先天畸形之一[2]。大规模的研究表明：每一百次妊娠中就有一次可见的尿路扩张[7]。瑞典的一个大型产前筛查显示胎儿肾积水的发生率为0.17%[8]，而英国的一项前瞻性产前超声检查调查研究结果则为0.76%[9]。但这些病例中有相当大一部分最终被确认为生理性肾积水；发现有临床意义的、病理性肾积水的困难在于生理性肾积水的高发生率及目前确定病理性尿路扩张的诊断标准的局限性[10]。随访研究表明需要产前或产后需要干预的胎儿肾积水约为1/500[7]。

三、胎儿肾积水的诊断

（一）产前诊断

超声已经广泛应用于胎儿尿路畸形的诊断 [10]，超声诊断胎儿肾积水时应考虑的因素包括：诊断时的孕周、尿路病变累及的部位、积水的程度、诊断病理性梗阻的证据。

区分生理性肾盂扩张与有意义的或称病理性的肾积水，对于产前检查及采取可能的干预措施非常关键。多达18%的孕24周以后的正常受检胎儿，肾盂扩张可在3-11mm之间[11]。多项研究评价了有临床意义的胎儿肾积水的诊断标准。对大多数情况而言，出现以下情况者会出现持续性生后肾脏异常：妊娠期 20周，肾盂前后径 6mm；娠期20—30周，肾盂前后径 8mm；妊娠期 30周，肾盂前后径 10mm；Grignon等将妊娠20周后的产前肾积水分为五级[12]：一级：肾盂扩张小于1cm，肾盏正常；二级：肾盂扩张1-1.5cm，肾盏正常；三级：肾盂扩张大于1.5cm，肾盏轻度扩张；四级：肾盂扩张大于1.5cm，肾盏中度扩张；五级：肾盂扩张大于一1.5cm，肾盏严重扩张，肾实质变薄。简化分级法[13]：轻度肾积水，肾盂扩张〈 1.5厘米，肾盏正常；中度肾积水，肾盏扩张1.5厘米，肾盏扩张；重度肾积水，肾盂1.5厘米厘米，肾盏扩张，肾实质变薄。Argar[14]分三级：一级，二级，与Grignon相似，三级除包括肾盂肾盏扩张，肾实质变薄外，尚包括多囊肾盂肾发育不良。1988年胎儿泌尿学会确定的分类法为：排除膀胱输尿管反流后，肾积水分为四级[15]：零级，无肾积水；一级，肾盂轻度分离；二级除肾盂扩张外，一个或几个肾盏扩张；三级所有肾盏扩张；四级，肾盏扩张肾实质变薄 。国内王常林等将之分为三型：A型，单纯肾盂扩张，范围1.0-1.5厘米。B型，肾盂扩张小于1.5厘米且肾实质扩张；C型，肾盂明显扩张超过1.5厘米，肾实质变薄[16]。

超声检查可观察胎儿肾积水的严重程度，侧别、是否有输尿管扩张，肾实质改变及膀胱的大小、壁厚及排空情况的异常，这些对判定生理性或病理性肾积水非常重要。羊水过少则是预后不良的重要指标[17]。

超声检查也可以提示病因。胎儿肾积水最常见的病因有：输尿管肾盂连接处梗阻，异位输尿管囊肿，膀胱输尿管反流。肾盂输尿管连接处（PUJ）梗阻是胎儿肾积水最常见的原因[18]。它的特征是不同程度的肾盂扩张，肾盏扩张，无同侧输尿管扩张，膀胱正常，羊水容量正常。当肾盂肾盏扩张同时伴有输尿管扩张时，生后发现的最常见的病因为膀胱输尿管反流（VUR）、巨输尿管、后尿道瓣膜（PUV）、梅干腹棕合征。由于输尿管扩张常常无法见到，许多非特异性肾积水常常是由于VUR或巨输尿管引起的。膀胱输尿管返流占非特异性胎儿肾积水的25-35%[19]。一个男性胎儿出现明显的肾盂、输尿管积水，膀胱扩张、壁变薄，而肾结构及羊水量正常，则提示存在严重膀胱返流的可能性很大，这种情况被定义为巨膀胱-巨输尿管关联（megacystis-megaureter association）[6]。当见到同侧肾脏上部集合系统不对称性扩张或在膀胱内见到输尿管囊肿时，应考虑为肾重复畸形。男性胎儿的后尿道瓣膜（PUV）有以下特征：单侧或双侧输尿管及肾脏积水、膀胱壁增厚有小梁形成且有时有扩张、后尿道扩张，肾实质有改变（例如有高回声区或肾皮质下囊肿）及不同程度的羊水减少。梅干腹棕合征的特征为：输尿管扩张程度明显大于肾盂扩张程度，膀胱扩张并伴有脐尿管畸形，出现巨尿道，大多数病情下羊水量正常。

（二）产后诊断

半个多世纪的研究，泌尿科医师认识到肾积水不一定等于梗阻。数项研究显示许多严重肾积水的新生儿并没有病理性的梗阻。即使有些存在初期肾功能的下降，进一步的随诊却发现这些肾脏没有肾功能恶化，无肾积水进展，无对侧肾代偿性肥大。但是，另一方面，对真正有梗阻肾的漏诊会导致严重的甚至不可逆的肾功损害，因此，在新生儿肾积水处理中，争论的焦点是确定有病理意义的梗阻何时出现。在此年龄段中所有评价肾积水的标准诊断实验，如IVP，US，肾图和Whittaker实验都不准确。大部分病例的诊断只能依靠反复检查和长期随诊中指标的变化。

(1) IVU 和US

IVU 或US显示的肾盂扩张的形态学改变还能确诊新生儿肾脏梗阻。然而，连续的检查发现进行性的肾积水则可提示梗阻的存在。Koff等人[20]通过应用US检测存在单侧肾积水婴儿对侧正常肾的大小，来确定是否发生代偿性改变，以此作为确定是否存在梗阻的诊断性方法，研究表明单侧梗阻性肾积水对侧肾脏往往代偿性增大。他们建议通过测量一系列正常肾脏的长度建立一个肾生长图表，据此可方便诊断出梗阻性新生儿肾积水。这一观点最近被Chevalier等人[6]以实验性研究所支持，实验显示新生鼠的发育肾在完全单侧尿路梗阻时表现出极度敏感的肾代偿平衡。

1989年，Platt等描述了多普勒超声（DUS）得到的梗阻系数（RI，resistive ludes）的潜在用途[21]。肾RI测量的无创伤性特点使之在儿童梗阻性尿路病中有很大的潜在应用价值。RI =0.07作为成人的正常上限，还需要更多的工作来确定儿童肾脏RI的正常或异常标准。RI具有年龄依赖性，尤其在婴儿，生后头一年的健康小儿中，RI一般大于0.07[22]。此外，生理盐水灌注及应用速尿可大大提高RI诊断儿童梗阻性肾积水的准确度 [23]。

(2) 利尿性肾图（diuretic renogram）

速尿后引流曲线（post-frusemide drainage curve）和半衰期引流（half-time drainage）(T1/2)受到许多因素的影响，因此，它们不能作为诊断梗阻的标准。水化状态，肾功，肾盂容积以及收缩性, 患儿体位，膀胱充盈程度，利尿剂应用的时间、剂量和放射性药物的类型都可以影响结果。个体肾功能测量法，被用于确定梗阻是否存在，不同的研究认为判断梗阻的个体肾功能临界值不一样，从30%到40%[24]，肾功能小于40%时考虑有梗阻。改善利尿性肾图质量的一个方法，是做检测时最大限度的利尿：在饮水20毫升/每千克体重后，2小时内静脉应用低渗盐水，剂量为2L/1.73m2体表面积。此方法可提高诊断PUJO的特异度和敏感性[25]。但尚未见其在新生儿中的应用。

(3) VCUG

已诊断胎儿肾积水是否该做VCUG尚有争议，一般的做法是，如果胎儿肾盂直径大于8毫米，肾盏扩张或输尿管扩张存在，则建议做VCUG。另一些研究者则对生后超声显示明显缓解的新生儿肾积水也做VCUG[26]。Hollowell等[27]报道了147例行肾盂成形手术的患儿中有17例同时存在PUJ和VUR。因此他们建议VCUG应作为可疑诊断PUVG患儿的常规评价方法之一。

四、 胎儿肾积水的治疗

（一）胎儿期干预

胎儿肾积水诊断后，处理就出现了争议。多数情况下，诊断是在孕四到六月作出的，在足月之前应再次行超声检查。如果是双侧输尿管肾积水且有膀胱扩张，则应在诊断后每四周做一次超声检查。其它评价胎儿状况的诊断方法包括，羊膜腔穿刺术，脐血采样，绒毛膜绒毛采样。脐血采样已成为孕14-16周快速胎儿取样的标准方法。绒毛膜绒毛采样的优势在于允许在妊娠8到10周做染色体分析。

仅一小部分肾积水需要进行产前干预，并且应由有经验的医疗机构进行，要有同意书。包括长期胎儿膀胱引流，干预措施最适宜的临床指征为：妊娠4到6个月的男性胎儿，出现了严重双侧输尿管肾积水，尿液指标符合标准，进行性羊水减少。胎儿尿液引流的理论基础是严重的早期梗阻将导致肾脏发育损害，通过将尿液直接分流到羊膜囊内而绕过梗阻的泌尿系统可以把肾内压力减到足以防止不可逆性损害的程度，并防止与羊水过少有关的肾发育不良。经皮输尿管造口术和膀胱造口术在少数病例中有过报道[28]，尚无宫内干预后肾功结果的大样本预后数据。然而诸如分流器阻塞或脱位及沿针道的肠管疝的并发症已有报道。此外，干预可能导致胎儿损伤、母体感染、早产、流产，对将来妊娠有害[29]。

（二）出生后治疗

(1) 最初评估：生后两到三天进行证实性的超声检查，如果怀疑有双侧肾积水或有严重泌尿系畸形（如后尿道瓣膜或孤立肾梗阻），更进一步的诊断可推迟至产后一个月。由于新生儿少尿可以掩盖中度的梗阻，所以在生后的头几天进行超声检查可能有漏诊。

(2) 治疗措施：对产后证实肾积水的婴儿，尽管输尿管梗阻合并的感染被认为可导致明显的肾损害，但尚无数据表明预防性应用抗生素有好的结果。因此，一些作者建议给所有的产前发现，产后证实的肾积水新生儿预防性应用抗生素，而另一些机构仅对肾脏集合系统严重扩张者如肾盂大于10毫米者应用抗生素。一般每日口服青霉素G为20KIU/kg，阿莫西林15mg/kg或甲氧苄氨嘧啶2mg/kg。

当最初的评价发现双侧肾积水或孤立肾积水时，应立即行超声或排泄性膀胱尿道造影检查，假如确诊为PUV，则要进行切除手术或引流手术。假如发现VUR或梗阻性巨输尿管，则开始预防性应用抗生素。

目前对于确诊为PUJO此新生儿的处理方法多样。许多研究者支持立即进行肾盂成形手术，其理论基础是，新生儿时期的梗阻导致肾功能的下降，其中一些患者即使解除梗阻肾脏功能也无法恢复，早期手术可避免肾功能的丧失。然而这一理论的缺乏客观指标的支持，不能确定肾功改善是早期肾盂成形术所致还是产后早期肾功能自然增加的结果。

另外有研究者认为肾功下降就代表着存在需要外科手术的梗阻。其理论基础是：存在明显梗阻时，肾滤过将受到影响，肾功能将进行性下降，相反，如无持续性梗阻，则肾功将大致稳定，假如肾功早期大于35%，那么就可以安全的观察肾脏[30]。但是，还存在一个问题，假如患肾在一段保守处理后接受相对延迟的肾盂成形手术，那么这段推迟对肾功能造成的损害程度会有多大。目前尚没有明确的标准来早期预测哪些肾脏将最终需要接受外科干预。有随访研究显示一些成熟肾脏在肾盂成形手术后未完全恢复它们已丧失的功能。这一观点被Subramaniam[31]等人所支持，他们最近的研究表明推迟进行肾盂成形手术的肾其肾功的改善程度较早期接受肾盂成形手术者差。

由于所有对早期手术作用的研究都是回顾性的，目前尚不能证明预防手术的确切作用。一些近期的报告建议肾盂前后径大于2厘米者应早期接受手术治疗，而不考虑肾功如何[32]，早期肾盂成形术最终是否有利，只有通过进一步随机对照研究才能确定。

新生儿原发性巨输尿管为远端输尿管扩张，可不伴有肾功丧失，连续随访中扩张可能显著缓解。有研究表明产前超声发现的34个与原发梗阻性巨输尿管有关的肾积水中，仅有2例由于肾功渐渐衰退而接受手术治疗，大部分在后来发育中扩张逐渐减轻[33]。因此，缺乏临床症状，建议当发现肾功降低（小于30%）时进行手术[4]。

其他原因：输尿管囊肿，早期最好的治疗是经内窥镜切除。对于梗阻性异位输尿管, 依相关肾段的功能、输尿管的大小及有无膀胱输尿管反流，有几种治疗选择。肾积水与神经源性膀胱或梅干腹综合征相关时，必须确保膀胱足够空虚，通常不需外科手术。有膀胱输尿管反流时应早期预防性应用抗生素，而多囊肾则需进行连续超声检查，预防性应用抗生素不起作用。

总之，胎儿及新生儿肾积水的诊断及处理仍存在着许多亟待解决的问题，需要我们作进一步的观察与研究。